CANALIS INGUINALIS

Znalost anatomie tříselného kanálu patří mezi několik známých a typických úskalí studia anatomie i chirurgie. Ve snaze usnadnit našim studentům počáteční přístup k této problematice jsme se rozhodli zpracovat téma inguinálního kanálu jako samostatný celek v kombinaci systematické a topografické anatomie. Náš anatomický úvod je nakonec uzavřen esejí studenta Viktora Balogha o klinické problematice tříselných kýl.

Canalis inguinalis (tříselný kanál)

je kanál, který probíhá ventromediálně přední stěnou břišní těsně nad ligamentum inguinale. Má délku nejčastěji asi 4 – 6 cm. Za vývoje jím u plodů mužského pohlaví sestupují proc. vaginalis peritonei a varle s jeho cévami do šourku, u plodů ženského pohlaví jím prostupuje do podkoží budoucích labia majora periferní úsek lig. teres uteri.

Normální obsah canalis inguinalis (postnatálně):

U obou pohlaví: n. ilioinguinalis a r. genitalis n. genitofemoralis, mízní cévy, vestigium processus vaginalis peritonei
U mužů navíc ještě: funiculus spermaticus (obsahující m. cremaster se svými dvěma fasciemi – viz níže + a. cremasterica, a uvnitř něj pak a. testicularis a žilní plexus paminiformis, ductus deferens, a. ductus deferentis, plexus pampiniformis, mízní cévy, autonomní nervová vlákna - plexus testicularis et deferentialis).
U žen navíc ještě: lig. teres uteri + a. lig. teretis uteri

Anatomické vymezení inguinálního kanálu:

Vstup tvoří anulus inguinalis profundus, vymezený vkleslinou fascia transversalis ve středu fossa inguinalis lateralis, tj. zevně od vasa epigastrica inferiora (někdy podložené větším množstvím vaziva, zvaného lig. interfoveolare Hesselbachi).
Dno kanálu tvoří v celém jeho průběhu lig. inguinale (seu Pouparti s. Vesalii s. Falloppii – v naší chirurgii je oblíben zejména termín „Poupartský vaz“ nebo „Poupart“), což je vaz nepravý, neboť se jedná o zesílený dolní okraj aponeurózy m. obl. externus abdominis, fixovaný zevně ke spina iliaca ant. sup. a mediálně k tuberculum pubicum (zde se rozděluje na horní a dolní snopce, tj. na lig. reflexum Collesi a lig. lacunare Gimbernati).
Východem z kanálu je anulus inguinalis superficialis, vymezený dole lig. inguinale a nad ním rozštěpem aponeurózy m. obl. ext. abdominis – crus mediale a crus laterale, zevně se oba tyto cíúpy spojují a jsou z povrchu překryty jemnými příčnými šlachovými vlákny – fibrae intercrurales.
Zadní a přední stěnu tvoří postupně peritoneum, fascia transversalis a aponeuróza m. obl. ext. abdominis, krytá zpředu svojí vlastní fascií a nad ní fascia abd. spf.
Horní stěna je tvořena dolními okraji m. transversus abdominis a m. obl. int. abdominis, z nichž u mužů vyzařují do kanálu jejich vlákna jako m. cremaster.

Klinický význam tříselného kanálu

Spočívá, kromě toho, že jím během prenatálního vývoje sestupují shora uvedené normální struktury a orgány, v možnosti patologické propagace částí stěny břišní, peritonea nebo intraperitoneálních orgánů, které se souhrnně nazývají „tříselné kýly“. Podobné patologické poměry mohou nastat i pod tříselným vazem mediálně, v oblasti lacuna vasorum – zde pak hovoříme o „kýlách stehenních“.

Nadstavbový doporučený text

Tříselné kýly

(Klinické poznámky k anatomii tříselného kanálu)

Osnova:

A: Druhy tříselných kýl a jejich vznik

B: Tříselné kýly v historii

C: Operační techniky a jejich historický vývoj

D: Operační techniky v moderní medicíně

E: Závěr

A. Druhy tříselných kýl a jejich vznik:

Tříselné kýly dělíme v zásadě do dvou hlavních kategorií podle vztahu kýlního vaku s kýlní brankou na kýly přímé a kýly nepřímé. Kýly přímé vznikají roztržením zadní stěny třísla, nepřímá kýla pak vstupuje do vnitřního vchodu tříselného kanálu a probíhá spolu s tkáněmi funiculus spermaticus. Dále se ještě popisují speciální typy tříselných kýl:

Vrozená tříselná kýla u malých dětí. Tento typ kýly je vždy nepřímý. Branka je tvořena vnitřním tříselným kruhem. Epigastrické cévy jsou uloženy mediálně od krčku kýlního vaku. Zadní stěna tříselného kanálu je krátká a prakticky vždy pevná. Je-li kýlní vak dostatečně veliký, vyklenuje se pak zevním tříselným kruhem různě daleko do podkoží. Při velikém tříselném kruhu nebo dlouhém trvání zasahuje fundus kýlního vaku až do šourku a hovoříme o skrotální kýle.

Kýla dětského věku je nepřímá tříselná kýla, která se neprojevuje v novorozeneckém věku, ale klinicky se manifestuje až ve školním věku. O jednoznačném kongenitálním původu nelze hovořit, i když určitou poruchu pevného uzavření tříselného kanálu můžeme předpokládat. Do 12-15 let věku prakticky nikdy nevznikne přímá tříselná kýla.

Nepřímá tříselná kýla v dospělém věku je častější než kýla přímá a tvoří 65 - 90% všech tříselných kýl. U mužů se vyskytuje až třikrát častěji než u žen. Maximum výskytu je po 50. roce života. Kýlní vak se nachází v semenném provazci, který je vakem rozšířen.

Kombinovaná (sedlová) tříselná kýla není vzácná. Tvoří 10 - 25% tříselných kýl. Jde o současný výskyt nepřímé i přímé tříselné kýly. Zároveň jsou vytvořeny dva kýlní vaky. Větší je obvykle vak šikmé kýly, současně je vytvořen menší vak přímé kýly, který se vyklenuje zadní stěnou tříselného kanálu mezi epigastrickými cévami a tuberculum pubicum. Při operaci, protože dříve se nedá prakticky zjistit, se nalezne mezi oběma vaky hluboký zářez, na jehož dně probíhají epigastrické cévy při mediálním okraji roztaženého vnitřního tříselného kruhu. To je jakési sedlo mezi oběma kýlními vaky.

Kýla typu pentaloon je vystupňovaným typem kýly předchozí. Je velmi vzácná, vzniká při dlouhodobém zanedbání.

Přímá tříselná kýla není nikdy vrozená. Vyskytuje se až v dospělosti, kde tvoří 10 -30% kýl. Je největším problémem klasické tříselné herniologie. Na její reparaci je nejnáročnější posouzení stavu tříselných struktur a jejich rekonstrukce. Má rovněž největší procento léčebných neúspěchů – recidiv. U přímé kýly jde o povolení transverzální fascie a zadní stěny tříselného kanálu v nejslabším místě, Hesselbachově trojúhelníku, mezi tendo conjunctivus, ligamentum interfoveolare a tractus iliopubicus. Přímá kýla nikdy nezasahuje až do šourku. Branka je vzhledem k velikosti vaku obvykle velmi široká a má nezřetelné okraje, což orientaci a přesnou preparaci ztěžuje. Zbytky uvloněné, často až nezřetelné transvezální fascie jsou uloženy na povrchu kýlního vaku a jsou většinou pro rekonstrukci hlubokých struktur třísla bezcenné. Při malé přímé tříselné kýle jsou epigastrické cévy uloženy kranio-laterálně od krčku kýlního vaku. Dosti často je ve vaku přímé kýly dislokována část močového měchýře. Přesné rozpoznání, zda jde o kýlu přímou či nepřímou, většinou není před operací možné. Nález se vyjasní teprve po vyzvednutí semenného provazce, který je tenký, a po určení vztahu kýlního vaku k epigastrickým cévám.

Intersticiální kýla je i v tříselné krajině teoreticky možná, ale její odlišení nemá prakticky smysl. Jde o počáteční stav, kdy se malý kýlní vak vyklenuje kraniálním směrem a propaguje se do vrstvy mezi musculus transversus a musculus obliquus internus abdominis. Pokud se kýlní vak vyklenuje a jeho obsah je hmatný, postupuje se při operaci standardně.

Richterova kýla je vzácný nález, při kterém se v těsné kýlní brance uskřine nejčastěji část tenkého střeva. Může dojít až k nekróze stěny střevní při současném zachování průchodnosti.

Littréova kýla je rovněž vzácná. Obsahem kýlního vaku je Meckelův divertikl, ať už uskřinutý nebo neuskřinutý. Meckelův divertikl se vyskytuje až u 2% populace.

Imbertova kýla je další vzácný typ tříselné, pravostranné tříselné kýly, která se objeví s odstupem několika měsíců až let po apendektomii, která byla provedena ze střídavého řezu. Při nešetrném postupu dojde při apendektomii k přerušní iliohypogastrického a ilioingvinálního nervu. Důsledkem je vznik tříselné kýly.

B. Tříselné kýly v historii:

Historické prameny sahají do egyptského lékařství, kde se uvádějí zprávy o konzervativním způsobu léčby nemocných s kýlou pomocí pevně natočených bandáží s úkolem zmenšení a podpory kýly. První popis operace pro tříselnou kýlu pochází z prvního století před Kristem a je od římského encylkopedisty a chirurga jménem Celsus. Řez probíhal buď v třísle nebo na skrotum kýlní vak se oddělil od funikulu pokud se objevil v zevním anulu. Kýlní vak se vyříznul a zpravidla se výkon doplnil orchiektomií. Jeho současník Heliodorus poprvé popsal torsi krčku vaku před jeho odstraněním. Po dobu následujících téměř dvou tisíc let nebyl zaznamenán žádný postatnější přínos při léčení, až do doby J. Listera. Až v polovině 18. století a na začátku 19. století byla provedena patologicko-anatomická klasifikace, kterou provedl v Itálii Antonio Scarpa a v Anglii Sir Astley Cooper. Krátce po Cooperovi popsal dokonale tříselný kanál Hasselbach. Od 1846, kdy byla zavedena celková anestezie a položeny základy antisepse Listerem, posléze Kochova asepse, byla značně zdokonalena operační technika tříselných kýl, která se do té doby pro infekci omezovala pouze na oblast zevního anulu.

C. Operační techniky a jejich historický vývoj:

V roce 1881 byl poprvé od doby starověkého Říma otevřen tříselný kanál Lucasem Championniérem. První přenesení funiculus spermaticus, a pravou plastiku kýly provedl Edoardo Bassini z Padovy, a byl jmenován otcem moderní chirurgie kýl. Nicméně tento titul náleží spíše Marcymu, rodákovi z Massachusetts a žákovi Listera. Jako první popsal uzávěr vnitřního prstence kýly fenolovaným catgutem. Operaci Marcy provedl r.1869 a publikoval o dva roky později, čímž předběhl Bassiniho o téměř 15 let. Marcyho metoda však nebyla přijata, a následoval návrat k Bassiniho metodě, přičemž Marcyho metoda fungovala pouze jako vodítko.

Každý chirurg sešívá vnitřní šikmý a příčný břišní sval k Poupartově vazu za funikulem. Jakkoli, žádný nepřeklápí aponeurózu zevního šikmého svalu. Tento způsob byl poprvé uveden v Americe E.W. Andrewsem v r 1895. Tento způsob operace byl pojmenován podle Halsteda. Halstedova a Bassiniho operace se od sebe odlišují především tím, že první ukládá funiculus spermaticus před aponeurózu zevního šikmého svalu, druhý za ní. Halsted provádí dále podvaz nadbytečných žil a resekci vláken musculus obliquus abdominis internus, aby zmenšil velikost funiklu a umožnil laterální posun vnitřního prstence. Později Halsted popsal techniku při níž vytvořil z aponeurotických snopců přímého svalu lalok, kterým prováděl plastiku. Ani on však neobjevil důležitost uvolňujícího nářezu šlachy přímého svalu.

A.H. Ferguson je odpovědný za další pokrok v otázce rekonstrukce kýl. Opustil přesuny funikulu a zdůraznil úpravu transverzální fascie.

A. Cooper jako první popsal vaz nesoucí jeho jméno v r.1804 a současně se domníval, že by mohl mít význam při plastikách kýl. Tento návrh byl poprvé uskutečněn Lotheissenem v r. 1898, který nalezl rozrušený vaz u recidivy kýly. Nicméně plastika pomocí Cooperova vazu nebyla široce přijata v Americe do r.1948. Tehdy uveřejnil McVay rozsáhlou anatomickou a fyziologickou studii o třísle zároveň s návrhem své plastiky. Prohlásil, že neexistuje důvod pro přišívání fascia transversalis k tříselnému vazu, pokud se fascie a aponeuróza transversálního svalu normálně upínají do Cooperova vazu. Není zde žádný oprávněný důvod pro porušování tohoto vztahu.

Od první opravdové plastiky kýly provedené Bassinim před 100 lety, všechny chirurgické metody a jejich modifikace se uskutečňovaly stehem s tkáněmi pod napětím.

D. Operační techniky v moderní medicíně:

V běžné praxi se na začátku 20. století používaly tři typy operačního řešení tříselných kýl. První metoda Bassiniova, která přetrvává až do dnešní doby, a dvě již opuštěné metody Mac Ewenova a Kocherova. Do poloviny osmdesátých let 20. století se udržovaly chirurgické metody, které byly uskutečnovány stehem a pod napětím tkáně, nyní jsou využívány plastiky tříselných kýl prováděné bez napětí. Tato technika má výhody v menším počtu pooperačních komplikací, recidivy nejsou zvýšené. Dále se technika operace vyhýbá preparaci nervů v třísle, což snižuje výskyt neuralgických obtíží. Také používání monofilamentózních materiálů a aplikace místních antibiotik snižují riziko infekce na minimum. Jako poslední zasáhla do operací tříselných kýl extenzivně se rozvíjející laparoskopická metoda. Narazila zde na sice na odpor tradicionalistických chirurgů, kteří proti nové metodě argumentovali vynikajícími výsledky klasického přístupu, a mnohá pracoviště provádějí tradiční operaci tříselné kýly v rámci jednodenní hospitalizace v lokální anestezii, s malou pooperační bolestivostí a časnou mobilizací, ale je na místě vynést obecně známé výhody laparoskopických výkonů. Kromě snížení pooperační bolestivosti, zkrácení doby neschopnosti a všeobecně rychlejšímu návratu nemocného k běžné fyzické aktivitě, je to především menší traumatizace tkáně v místě výkonu a umístění síťky preperitoneálně, tedy v místě, které se zdá logicky nejvýhodnější z pohledu mechaniky vzniku kýly. Reparace defektu je provedena bez napětí, na rozdíl od klasických operačních metod sbližujících okraje defektu pod napětím.

E. Dnešní postavení jednotlivých operačních metod:

Nyní, koncem 90. let, jsou tři hlavní operační metody, kterými lze běžně léčit tříselnou kýlu:

1. Klasická herniotomie předním transingviálním přístupem s rekonstukcí třísla a suturou tkání pod určitým napětím, tzv. Methode on Tension.

2. Klasická herniotomie předním transingviálním přístupem s rekonstukcí třísla bez napětí pomocí subaponeuroticky implantované síťky z plastické hmoty, tvz. Tension-free methode.

3. Laparoskopický, transperitoneální nebo preperitoneální přístup s aplikací síťky preperitoneálně.

Ad 1

Některou z klasických metod je v České republice operována většina nemocných se zevní kýlou. Existují pro to nejen racionální a ekonomické důvody, ale i subjektivní důvody, tj. zvyklosti pracoviště a určitá důvěra v některé operace. Klasická metoda je v našich poměrech plně indikována u kongenitálních a nepřímých kýl u adolescentů, Autoři se domnívají, že klasicky je vhodné operovat malé a střední nepřímé i přímě tříselné kýly u pacientů do věku 40 - 50 let. Indikace ke klasické reparaci pak klesá s přibývajícím věkem a s velikostí kýly. Dnes už značně kontroverzní je indikace ke klasickému operačnímu řešení recidivy tříselné kýly. Značná část zahraničních, hlavně amerických literárních sdělení z 90. let považuje za zlatý standard klasické reparace tříselné kýly Shouldiceovou metodou (tj. podélným protětím transversální fascie a její sešití dvojí řadou stehů). Tato metoda, ač propagovaná v dostupné literatuře od poloviny 80. let, kupodivu nenalezla u české chirurgické veřejnosti zatím větší obliby. Velké zahraniční sestavy operovaných touto metodou vykazují minimální množství pooperačních komplikací a obdivuhodně nízký výskyt recidiv. V našich poměrech má, u dospělých nemocných, stále své postavení klasická reparace podle Marcyho, Bassiniho, Mc Vaye a Halsteda. Velkou výhodou je, že klasické operace se dají provádět na každém chirurgickém pracovišti, bez nároku na zvláštní přístrojové a materiální vybavení. Klasickým způsobem se také většinou operují komplikované tříselné kýly.

Ad 2

Rovněž Lichtensteinova tension-free metoda s aplikací polypropylenové síťky pod aponeurózu zevního šikmého břišního svalu nebo preperitoneálně nedoznala v našich poměrech velkého rozšíření. A to přesto, že jde o metodu technicky poměrně jednoduchou a prakticky vždy použitelnou. Publikované výsledky jsou lepší než u klasických operací, což se týká hlavně velmi nízkého výskytu recidiv. Indikací k primární operaci podle Lichtensteina jsou nepřímé i přímé tříselné kýly, a to i kýly značné velikosti a kýly recidivující. Samozřejmou kontraindikací je infekce v třísle a v genitofemorální rýze, protože zánětlivé pooperační komplikace jsou velmi nepříjemné. Indikace k implantaci síťky je častější ve vyšším věku a při značné velikosti defektu transverzální fascie. Při operaci recidivy se dnes preferuje spíše endoskopická reparace. Určitými nevýhodami jsou vyšší náklady na operaci (cena síťky) a teoreticky větší možnost infekčních komplikací.

Ad 3

Laparoskopicko-endoskopická reparace tříselné kýly má neoddiskutovatelné výhody při reparaci recidiv, při operaci oboustranné tříselné kýly nebo kombinaci tříselné a femorální kýly. Značně výhodná je při infekci v třísle a v genitofemorální rýze. V ostatních indikacích je nad 40 let věku alternativou ostatních operačních metod. Významnými výhodami je minimum zánětlivých komplikací a pooperačních recidiv, malá pooperační bolestivost a brzký návrat k normální fyzické i pracovní aktivitě. Určitou nevýhodou je cena operace a nutnost speciálního endoskopického přístrojového a materiálního vybavení.

F. Závěr:

Celá problematika kolem indikací, technických detailů výhod a nevýhod různých metod je ve stálém vývoji. Kromě několika přesvědčivých a všeobecně uznávaných indikací dnes nelze dát jednoznačný návod na způsob reparace, který by byl chirurgickým dogmatem. Platí zde to, co v ostatní chirurgii. Jediným měřítkem je prospěch nemocného. Je-li určitou metodou dosahováno objektivně velmi dobrých výsledků, není důvod ji měnit.

Použitá literatura:

Čihák R.: Anatomie 1
Feneis H.: Anatomický obrazový slovník
Gray´s Anatomy
Michalský R., Pafko P. et al.: Operační léčení tříselné kýly (kniha je dosažitelná v knihovně našeho anatomického ústavu)

Komentář učitele:

Zdůvodnění eseje: kolega Balogh byl pověřen vypracováním této eseje na závěr povinně volitelného kurzu „Klinická anatomie“, a to zejména pro možnost porovnání stylu a slovníku anatoma a chirurga – chirurgické pojetí celé problematiky je pragmatické a zaměřené na diagnostické, technické a klinické aspekty.
Z pohledu české chirurgie bych doporučoval doplnit údaj o příspěvku českého chirurga prof. Karla Maydla k této tak závažné problematice (citace), byť jeho technický přístup je již desítky let opuštěn.

O klinické závažnosti tohoto tématu svědčí, kromě jiného, i údaj z knihy autorů Michalský R., Pafko P. et al., že dosud bylo popsáno kolem 90 různých technických způsobů řešení tříselných kýl a kolem 80 způsobů řešení kýl stehenních – tyto údaje svědčí o tom, že se dosud nepodařilo naleznout zcela jednoznačné řešení tohoto problémů. Zřejmě teprve příští doba ukáže (na velkých sestavách pacientů), zda nové přístupy (síťky, beznapěťové techniky) jsou lepším řešením.
Závěr: myslím si, že se Viktorovi podařilo zadané téma zpracovat velmi dobře; z použité literatury extrahoval to nejpodstatnější, přehledně prezentuje historicky i technicky nejpodstatnější fakta. Tato malá studie může tak dobře posloužit mnoha dalším našim studentům (a to již v prvním [svaly břicha] a druhém ročníku [jarní pitevna - pitva přední stěny břišní]) k inspirativnímu osvětlení této závažné problematiky i z klinicko-anatomického hlediska.

Praha, Královské Vinohrady, 4.12. 2005
Vytvořil viktor Balogh, student 3. ročníku, korigoval Josef Stingl, vedoucí kurzu „Klinické anatomie“